טופס הגשת מסמכים עבור מדור תמיכה רב תחומי לקידום והעצמת הסטודנט

נא למלא את הטופס להלן.

* השורות המסומנות בכוכבית הן שדות חובה.

 

טופס הגשת מסמכים עבור מדור תמיכה רב תחומי לקידום והעצמת הסטודנט

פרטים אישיים

סיבת הגשת המסמכים

נא לבחור לפחות באפשרות אחת *

צירוף מסמכים

תעודת עולה: נא להעלות קובץ של צילום תעודת עולה בת 10 שנים לכל היותר *
גרור את הקובץ לכאן Choose File
Maximum upload size: 18.87MB

צירוף מסמכים

חוות דעת עדכנית מרופא מומחה: נא להעלות קובץ של צילום חוות דעת עדכנית (עד 3 חודשים) מרופא מומחה (לא רופא משפחה) *
גרור את הקובץ לכאן Choose File
Maximum upload size: 18.87MB

צירוף מסמכים

מסמכים נוספים: נא לסרוק את כל המסמכים הנוספים לקובץ אחד *
גרור את הקובץ לכאן Choose File
Maximum upload size: 18.87MB

צירוף מסמכים

צרכי נגישות: נא לסרוק את כל המסמכים לצרכי נגישות לקובץ אחד. *
גרור את הקובץ לכאן Choose File
Maximum upload size: 18.87MB

סיבת הבקשה

ביטוח לאומי

האם הנך מוכר בביטוח לאומי? *
האם הנך זכאי לשיקום מקצועי? *

משרד הביטחון

האם הנך מוכר ע"י משרד הביטחון? *
reCAPTCHA